Formulir Permohonan: Surat Keterangan Beda Identitas

LANGKAH 2 DARI 3 • PENGISIAN DATA

Masukkan Nomor Induk Kependudukan (NIK) Anda untuk memuat data warga secara otomatis.

Otomatisasi Terhubung

Ketik 16 Digit NIK Anda:

0 / 16 Digit

NIK belum terdaftar di database? (Lanjut mengisi lembar isian identitas secara manual)

Pilih Angka NIK:

Mode Pengisian Mandiri

Lengkapi identitas pemohon di bawah ini sesuai KTP / Kartu Keluarga Anda untuk dicetak pada lembar surat.

Nomor Induk Kependudukan (NIK): *

Nomor Kartu Keluarga (KK): *

Nama Lengkap: *

Tempat Lahir: *

Tanggal Lahir: *

Jenis Kelamin: *

Agama: *

Pekerjaan: *

Padukuhan / Dusun: *

RT: *

Status Perkawinan:

Pendidikan Terakhir:

Perbandingan Dokumen yang Mengalami Perbedaan Penulisan Identitas

Lengkapi nama dokumen dan bagaimana identitas tertulis pada masing-masing dokumen.

Dokumen A

Nama Dokumen A: *

Tertulis pada Dokumen A: *

Dokumen B

Nama Dokumen B: *

Tertulis pada Dokumen B: *

Keterangan Penegasan Kalurahan: *

Keperluan Surat: *

KALURAHAN GILANGHARJO